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＜ＡＩＵ火災保険資料請求＞
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生年月日：	年月　日
建築年月(必ず選択して下さい)	年月
建物の構造(必ず選択して下さい)
建物の形態(必ず選択して下さい)
建物の形態2	地上階　　　地下階アパート・マンション：総戸数戸のうち戸
延べ床面積 (必ず入力して下さい)	m²
ご希望の建物補償金額　　　　　　　　　　(必ず入力して下さい)　新築の場合は建築費	建物　万円　　　家財万円
ご希望の保険期間（最大で住宅ローンの返済期間まで、ローンがない場合は５年まで　　　　　(必ず入力して下さい)	建物年　　　家財年
保険開始予定日	年　月日
住宅ローンはご利用ですか？　　　　　　　　(必ず選択して下さい)
喫煙者の有無	建物に住居する方の中で喫煙者はいますか？　　　いる　いない
オール電化住宅ですか？	はい　いいえ
家族構成(必ず入力して下さい)	大人人　　子供（１８歳未満）人
ご意見・ご要望などございましたら入力願います。

【ご注意】このホームページの情報は、当該火災保険のパンフレットの付属資料としてご覧いただくものです。
ご検討にあたっては、必ず当代理店より説明を受け当該火災保険のパンフレットをあわせてご覧ください。

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