下記のフォームにご記入の上、送信をお願い致します。後ほど当方よりご連絡申し上げます。 または現在お持ちの「保険証券・Debit Note ・Invoice」一式をFAXいただいても結構です。（FaxNo.0266-72-7291) 尚、ここでご提供いただいた入力内容は海上保険のご案内のみに利用されるものです。弊社ではご登録された情報を第三者に提供するものではありません ＜※は必須記入項目です＞ 会社名※ 英文会社名 郵便番号※ （半角数字） 住所※ お選びください 北海道 青森 山形 秋田 岩手 宮城 福島 新潟 群馬 栃木 茨城 埼玉 千葉 神奈川 東京 山梨 長野 愛知 静岡 岐阜 三重 石川 富山 福井 大阪 京都 兵庫 奈良 滋賀 和歌山 広島 岡山 山口 鳥取 島根 愛媛 徳島 香川 高知 福岡 熊本 佐賀 長崎 大分 宮崎 鹿児島 沖縄 ご担当者名 電話番号※ FAX番号 E-mail※ 貨物について※ （種類が複数の場合は 全てご記入ください） 名称 （原材料の場合は用途も） 単価 １回あたりの 船積み金額 月間船積み回数 1 2 3 4 5 梱包について※ カートン 木箱 木枠 スチール･ドラム ファイバー・ドラム 紙袋 ポリエチレンクロスバッグ ベール バンドル その他 その他の場合記入ください。 相手国※ 輸出相手国名 輸入相手国名 注：米国経済制裁対象国及び、国連経済制裁対象国とのお取引についてはお引受出来ません。 輸送方法※ 貸切コンテナ（FCL 又は CY Cargo） % 混載コンテナ（LCL 又は CFS Cargo） % 在来船 % 航空機 % 航空郵便 % 自動車専用船 % その他具体的に %　 船積金額※ 輸出 CIF C&I 年間 百万円 輸入 FOB C&F 年間 百万円 現在の保険※ 保険会社名 年間保険料 加入条件など 料率 条件 基本（Marine） ＋ 戦争（W/SRCC） ＝ 合計 1 2 3 4 5 事故歴 ※お有りの場合必須 事故暦がお有りの場合は必ず下記に「事故の内容」を具体的にご記入ください。 ご質問