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電話番号*  入力例)123-4567-8910
保険のご加入を考えている住宅の情報
建物の所在地(住所)*
用途* 住居専用 店舗など併用住宅 その他
構造* 建物* その他
外壁 モルタル サイディング ALC板 コンクリート
その他
延べ床面積* m2
建築年月*
完成予定年月
建物の種類* 一戸建て マンション・アパート
建物の保険金額* 万円
保険始期予定*
(引き渡し予定年月日)
希望する保険期間*
オール電化住宅* オール電化住宅ですか? はい いいえ
住宅メーカー・商品名 住宅メーカー
商品名   
その他の情報
住宅ローンのご利用* あり なし
住宅用 防災機器* あり なし
タバコについて* 喫煙されますか? はい いいえ
家財保険
家族構成など 世帯主の生年月日*
男性 女性
家族構成(世帯主含む) 大人 人 子供
お約束
備考